Dégénérescence maculaire liée à l’âge DMLA

1. Symptômes et formes de la DMLA

Les symptômes de la DMLA

Les signes cliniques qui amènent à la consultation sont souvent les mêmes :

> augmentation du besoin de lumière pour lire,
> déformations de l'image au centre du champ visuel associées à une baisse d'acuité visuelle plus ou moins sévère.

A plus ou moins long terme, cette pathologie affecte les deux yeux. C’est pourquoi, le patient doit consulter le plus tôt possible afin de s'assurer d'un suivi médical permettant une prise en charge précoce et une auto-surveillance régulière.
 
Les deux formes principales de la DMLA
  
La DMLA peut se présenter sous différentes formes qui se répartissent en deux grands groupes.

> La forme atrophique ou sèche (75% des cas) se caractérise par une disparition spontanée des cellules de la rétine.
> La forme néo-vasculaire ou humide (25% des cas) est la plus sévère des deux et se caractérise par un développement de vaisseaux anormaux détruisant localement les tissus. Cette forme est divisée en sous-groupes selon la visibilité des néo-vaisseaux lors des examens spéciaux du fond d’oeil (angiographie). Les néo-vaisseaux occultes, peu visibles lors de ces examens, sont les plus fréquents (80%). Inversement, les néo-vaisseaux visibles, plus rares (20%), ont une évolutivité sévère et généralement rapide.

Des complications peuvent apparaître dans l'évolution naturelle de ces formes vasculaires : décollement oedémateux d'une partie de la rétine, communications anormales entre les vaisseaux de la rétine et ceux de la choroïde, déchirures des couches profondes de la rétine. La forme fibro-gliale constitue le stade terminal d'évolution de la DMLA. Les lésions sont alors irréversibles.

2. Les moyens thérapeutiques

La difficulté du traitement de cette maladie est sans aucun doute l'ignorance de sa cause. Le mécanisme organique précis de survenue de la maladie n'est toujours pas élucidé. Cependant, il ne fait aucun doute qu'une atteinte multifactorielle est à l'origine de la mort des cellules photoréceptrices de la rétine. Parfois un terrain génétiquement favorable (gène ABCR) est impliqué, mais des phénomènes environnementaux sont également retrouvés. Malheureusement, il n'existe actuellement aucun traitement spécifique pouvant empêcher la survenue d'une DMLA. De plus, nous ne savons pas pourquoi une DMLA évolue vers l'une ou l'autre des différentes formes cliniques. Si la génétique est sans doute une des clefs du mécanisme, il est clairement démontré qu'elle n'est pas la seule.
Les thérapeutiques envisageables dans la prise en charge de cette affection sont de trois ordres :

> préventif afin d'éviter la survenue de la destruction du tissu rétinien,
> curatif en stoppant l'évolution de la maladie et en restaurant la fonction visuelle,
> et enfin palliatif en compensant le déficit sensoriel.

Un traitement préventif est difficile à proposer et seuls des conseils hygiéno-diététiques issus de grandes études épidémiologiques peuvent être prodigués. Ces études réalisées aux Etats-Unis, aux Pays bas et en Australie (dont les principaux résultats ont été publiés en 2001), et regroupant 14 752 patients ont déterminé la prévalence de la DMLA, ses différentes formes et ses facteurs de risques. Ces éléments cliniques varient d'un pays à l'autre. Cependant, en dehors de l'âge et de l'hérédité, le seul facteur de risque identifié a été le tabagisme. Une autre étude portant sur 90 000 sujets suivis pendant 12 ans démontre que les personnes ayant un régime alimentaire riche en matières grasses ont plus de risque de développer une DMLA. Enfin, une étude portant sur 32 764 sujets, montre que chez les femmes, l'absorption de 30 grammes d'alcool par jour ou plus, augmenterait le risque de DMLA atrophique précoce d'un peu plus de 2 fois. On comprend alors l'importance des facteurs extérieurs agissant sans expression clinique pendant, sans doute, plusieurs dizaines d'années. Il s'agit d'éviter les éléments reconnus comme favorisant la survenue des lésions rétiniennes ou de complémenter son alimentation en facteurs vitaminiques, oligo-éléments et éléments nutritifs ayant un effet sur les vaisseaux sanguins (vaso-protecteurs, vaso-dilatateurs ou anti-oxydants). Le traitement curatif se montre, pour le moment, décevant car seuls des traitements stabilisant certaines lésions des formes néo-vasculaires sont appliqués en pratique quotidienne.

La photocoagulation au laser

Elle permet de détruire les néo-vaisseaux par une brûlure localisée. Son efficacité est prouvée. L'élévation de température locale induite par le laser détruit le tissu sur la zone illuminée. L'avantage est la destruction très précise des lésions, la possibilité de traitements multiples sans délai et le caractère quasi indolore de ce mode de traitement. Les inconvénients sont la destruction complète, en même temps que la membrane néo-vasculaire, de tout le tissu rétinien exposé au laser et l'extension lente de la cicatrice. En outre, cette technique implique que les liquides intra-oculaires soient totalement transparents. Ce traitement est surtout réservé aux formes visibles de la DMLA humide car les néo-vaisseaux doivent être totalement détruits sinon il y a un risque d'aggravation et d'accélération des lésions. Il est donc quasiment impossible, avec cette méthode, de traiter les formes occultes qui sont difficiles à délimiter et qui flambent lors des traitements partiels.
Sont utilisés principalement le laser argon vert pour la photocoagulation rétinienne classique et le laser krypton qui passe à travers les hémorragies parfois gênantes dans les DMLA et dont la cicatrice s'étend moins secondairement. Ce traitement laser reste le traitement de référence pour les formes respectant le centre de la rétine ou fovéa.
Pour les formes situées sous la fovéa, il faut essayer de détruire les néo-vaisseaux en respectant le tissu rétinien sus-jacent. Ainsi en essayant de détruire le pédicule nourricier des néo-vaisseaux avec un laser diode à infra rouge, on peut espérer stopper l'évolution du bouquet néo-vasculaire. Mais les résultats, en terme d'efficacité, sont encore incertains.

La radiothérapie externe

  
L'idée de la radiothérapie n'est pas nouvelle. En irradiant très précisément la rétine, on espère entraîner un arrêt ou une diminution de la prolifération des néo-vaisseaux. Le principe utilisé est celui de la destruction des cellules en phase de développement rapide et donc des tissus en fabrication. Dans la DMLA, le tissu en fabrication au niveau de la rétine est le néo-vaisseau. La radiothérapie devrait donc pouvoir, à défaut de stopper, au moins ralentir la progression de la maladie. Mais en pratique les lésions causées par ce traitement sur le tissu rétinien sain peuvent être considérables et la marge de manoeuvre entre la dose thérapeutique et le surdosage est très faible. Les résultats publiés dans la littérature scientifique internationale sont encore très discordants.
Une étude allemande réalisée il y a quelques années n'avaient pas mis en évidence de différence entre le groupe traité et observé. Une étude japonaise parue fin 2000 relate le suivi avant et après leur traitement, de patients de plusieurs hôpitaux, atteints de lésions situées sous la fovéa avec une bonne acuité visuelle initiale. Elle met en évidence une activité bénéfique sur l'acuité visuelle et la taille des lésions. Enfin, la revue Archives of Ophthalmology de février 2001 publie une étude de résultats négatifs en précisant toutefois que ce n'est surtout pas le moment d'abandonner la radiothérapie dans la DMLA, car certaines formes de néo-vaisseaux n'ont toujours pas de traitement démontré efficace et qu'il semble que tout soit une question de doses et de fractions à essayer.
Ce traitement comporte des effets secondaires comme la survenue d'une sécheresse oculaire et l'apparition d'une cataracte. Des complications plus sévères peuvent apparaître comme des brûlures rétiniennes ou du nerf optique. Ces inconvénients sont plus fréquents chez les patients diabétiques ou ayant un terrain de fragilité vasculaire. La radiothérapie ne peut donc pas être considérée comme un traitement actuel de la DMLA mais comme une voie de recherche clinique qui demande à être perfectionnée.

La thérapie photodynamique

La thérapie photodynamique ou PDT est, comme la photocoagulation des lésions au laser « classique » (argon), un traitement ayant fait la preuve de son efficacité sur la forme néo-vasculaire visible de la DMLA. Elle est probablement efficace sur certaines formes de néo-vaisseaux occultes mais reste en cours d'évaluation.
Le principe du traitement est simple : un produit photo-sensibilisant, la vertéporfine, est injecté par voie intraveineuse. Ce produit se fixe préférentiellement sur les cellules en division. Ces cellules en phase de développement rapide sont, dans le cadre de la DMLA, des néo-vaisseaux. Quelques minutes après l'injection, la zone malade de la rétine est illuminée précisément par un laser non thermique dans une longueur d'onde spécifique (689 nm) sans effet sur le tissu. Ce faisceau lumineux va activer le produit photo-sensibilisant qui va déclencher une réaction chimique d'oxydation brûlant ainsi les cellules du néo-vaisseau et entraînant son occlusion. Mais l'effet n'est pas définitif et une re-perméabilisation est fréquente nécessitant d'autres traitements. Des études ont montré un gain d'acuité visuelle de 30 % au bout d’un an pour le groupe de patients traités. Ce bénéfice persiste à deux ans de traitement.
Les effets secondaires de ce traitement qui ont été identifiés, sont modérés : douleur du bas du dos lors de la perfusion dans 2% des cas et baisse de vision liée au laser dans 2% des cas également. Pendant les 48 heures suivant son traitement, le patient ne doit pas s'exposer à la lumière solaire car il risquerait d'être brûlé : le produit utilisé est en effet sensible à la lumière. Le contrôle après traitement n'est indiqué qu'après trois mois par une angiographie afin de dépister le début d'une récidive. Ce traitement peut être renouvelé tous les trois à quatre mois pendant environ cinq séances. Au delà, les résultats ne montrent plus de bénéfices anatomiques ou fonctionnels pour le patient.
Peu de DMLA sont concernées par ce nouveau traitement. En conséquence, l'espoir des patient est bien souvent déçu par l'impossibilité du praticien de leur proposer une thérapeutique trop « médiatisée » et qui serait inadaptée à leur maladie.

La thermothérapie transpupillaire

La thermothérapie transpupillaire ou TTT, est un traitement encore en cours d'évaluation. Le principe du traitement est encore plus simple que la photothérapie. Il est réalisé sans injection et c'est l'illumination rétinienne ciblée par un laser diode (810 nm) qui permet une augmentation de 6 degrés de la température locale pendant une minute et sans injection de produit photo-sensibilisant. Le mécanisme tissulaire induit dans le tissu par ce traitement est encore mal compris. Ce traitement était initialement (et est toujours) utilisé pour des cancers de la rétine peu étendus. Dans la DMLA, les meilleurs résultats sont obtenus sur les formes occultes rétrofovéales avec une acuité visuelle restant à environ 3 à 5 dixièmes. On constate environ 20% d'amélioration et 50% de stabilisation de l'acuité visuelle après 6 mois mais le dernier tiers de patients voit sa vision dégradée. Ce traitement est délicat à mettre en oeuvre car le risque de baisse visuelle définitive par surdosage est d'environ 1 à 2 %, comme le risque d'hémorragie sous-rétinienne. L'absorption du laser par le pigment sous-rétinien dépend de trop nombreux paramètres qui n'ont pas encore été étudiés. Comme le soulignent les Américains, la prudence oblige à se limiter à des indications strictes, à suivre ses patients rigoureusement et, évidemment, à les avertir du risque de baisse visuelle définitive après le traitement. Respecter l'information du patient est fondamental étant donné le manque de recul et la forte de demande de prise en charge des patients atteints de forme occulte qui ne peuvent bénéficier de la photothérapie dynamique. Une étude sur plusieurs centres utilisant ce traitement est actuellement en cours.

La chirurgie d'exérèse

La chirurgie d'exérèse des néo-vaisseaux sous rétiniens était très « séduisante » sur un plan physiopathologique. Il s'agissait d'enlever la lésion sous la rétine et de restituer ainsi une anatomie normale. Le problème est qu'il n'est pas possible d'enlever les néo-vaisseaux visibles sans enlever en même temps une partie de la rétine devenue malade, ce qui condamne définitivement toute récupération fonctionnelle. Le bénéfice est tout de même important puisqu'il transforme une forme néo-vasculaire visible en un équivalent de forme atrophique.
Une autre technique, actuellement à l'étude, permet de déplacer la rétine malade et de la replacer sur un support sain. Deux techniques existent la rotation de rétine sur 360° et la translocation rétinienne limitée. Il s'agit de créer un décollement de rétine qui déplace la macula afin de rendre les néo-vaisseaux accessibles au laser argon en respectant la macula. Les complications sont très lourdes et sont principalement induites par le décollement de la rétine. C'est, là aussi, une nouvelle technique chirurgicale en cours de développement et de mise au point.

3. Indications des traitements en fonction des formes cliniques

Indications des traitements en fonction des formes cliniques
  
Contrairement à certaines idées reçus sur la DMLA, l'âge n'est pas un critère de traitement ; c’est surtout le degré d'atteinte d'un oeil ou des deux qui conditionne la décision de mise en route de traitement très agressif.
Au stade des dépôts sous-rétiniens, il n’existe pas de traitement curatif, qu'il soit chirurgical ou médical. Un traitement par photocoagulation au laser des druses (ou drusen) n’est pas utile. Un traitement préventif montre l'intérêt des protecteurs vasculaires et des vitamines à forte dose.
Dans la forme atrophique, moins agressive que la forme néo-vasculaire, il n'y a aucun traitement. Le mécanisme de mort cellulaire ne peut être arrêté. La forme néo-vasculaire, divisée en deux types principaux, peut être traitée dans l'objectif de stopper la progression des néo-vaisseaux qui sont destructeurs. Le traitement est à adapter en fonction du type et du siège des néo-vaisseaux par rapport au point de fixation. En effet, pour les formes visibles, le pronostic visuel après traitement est directement lié à plusieurs éléments :
> la position des néo-vaisseaux par rapport à la fovéa,
> la vitesse de la prise en charge thérapeutique
> et les formes isolées (non associées à une atrophie ou une forme néo-vasculaire occulte).
 
Pour les formes occultes, le pronostic visuel est différent du précédent par sa vitesse d'évolution et par la difficulté du traitement. En fait, le plus fréquent est la forme mixte dont la prise en charge est spécifique à chaque cas.
Certaines complications peuvent aussi être traitées. Ainsi les décollements de l'épithélium pigmentaire et les anastomoses rétino-choroidiennes peuvent parfois être traités par laser argon ou krypton. Les déchirures de l'épithélium pigmentaire sont rares mais graves sur le plan fonctionnel et ne bénéficient d'aucun traitement. Enfin la forme fibro-gliale stade terminal d'évolution de la DMLA humide est irréversible et ne permet pas d’envisager une rééducation efficace.
L'association d'un éclairage adapté, des aides visuelles constitués de systèmes grossissants optiques ou informatiques sont proposés dans les formes modérées avec respect de la vision centrale.
Lors d'une atteinte plus invalidante ayant détruit la rétine centrale, la maladie crée une gène fonctionnelle handicapant le patient. Des structures de rééducation peuvent aider à optimiser la vision restante. Il faut d'abord stabiliser les lésions néo-vasculaires pour pouvoir commencer la rééducation basse vision. Celle-ci est réalisée avec un orthoptiste spécialisé qui va rechercher les zones rétiniennes encore accessibles à une stimulation et les ancrer dans leur nouvelles fonctions visuelles. Ces techniques nécessitent une pleine participation et un effort manifeste du patient. Par ailleurs, une estimation précise de sa vision résiduelle avant le début de la rééducation doit être réalisée. Les logiciels de lecture avec synthèse vocale, les systèmes intégrés et de substitution par micro-caméra sont des concepts simples mais d'une technologie difficile à développer. Ces systèmes élaborés sont encore en phase expérimentale chez l'homme.

4. La DMLA, en conclusion

La DMLA est l'objet de nombreux travaux de recherche qui s'orientent naturellement vers plusieurs pôles se développant en parallèle : la génétique, la physiologie, les modèles expérimentaux in vitro ou in vivo.
 
On peut citer à titre d'exemple, les thérapies géniques ou les greffes de rétine non substitutives. Dans les formes atrophiques, les essais sur les greffes de rétine ne sont pas concluants. Il s'agit de greffes de soutien métabolique apportant des éléments nutritifs et non de greffes de fonction se substituant à la rétine malade. Le but est d'apporter les éléments trophiques manquants au tissu encore fonctionnel pour assurer sa survie et le maintien de sa fonction.

Par ailleurs, nous nous retrouvons confrontés aux éternels problèmes de compatibilité tissulaire et surtout de risques infectieux des greffes. Pour trouver un traitement plus efficace, il faut connaître et comprendre le développement et la mise en place des structures cellulaires et anatomiques, le fonctionnement et les interactions de ces structures (cascade génétique, protéique et enzymatique) pour expliquer le polymorphisme clinique et génétique de la maladie, les dysfonctionnements dès le stade moléculaire pour pouvoir proposer un traitement efficace. Des développement récents de la recherche concernent des substances trophiques délivrées au niveau de la cavité vitréenne qui ont permis d'obtenir à la fois une restitution anatomique de la rétine et la transmission d'informations au cerveau.
Une des clefs de l'énigme posée par la DMLA devrait donc consister en une meilleure compréhension de la génétique, du vieillissement et de l'angiogenèse.